一例血培养脆弱拟杆菌的鉴定过程及思考

来源：《检验医学》杂志，作者：来源：《检验医学》杂志

脆    弱拟杆菌(Bacteroides fragilis)作为一种条件致病菌, 当宿主黏膜受损时, 可侵犯黏膜下层, 引起感染, 对结肠癌、直肠癌的发生也有促进作用[1]。大场医院在一例直肠癌晚期患者血样本中培养出脆弱拟杆菌, 现报道如下。

一、病例资料

    患者, 男, 65岁, 2014年10月17日以“ 升结肠癌T4NxM1(肝)IV期KPS 50, 并脑梗死后” 诊断入院。入院当天患者发热(体温38.6 ℃), 白细胞(white blood cell, WBC)计数8.59× 109/L, 中性粒细胞百分比79.4%。住院后, 患者呈间断性发热, 中性粒细胞百分比一直较高。11月17日患者WBC计数13.69× 109/L, 中性粒细胞百分比93.0%, 体温高达42 ℃, 遂从双侧肘静脉无菌采集血样本送检血培养, 均为需氧瓶(安图公司生产的双相需氧瓶)。置35 ℃培养24 h观察, 双瓶均有明显浑浊, 略产汽。涂片镜检, 查见少量较粗、长短不均的革兰阴性杆菌; 同时转种血平板和巧克力平板(上海科玛嘉公司), 并做直接药物敏感性试验, 上西门子NC50鉴定和药物敏感性复合板条, 鉴定并做直接药物敏感性试验, 10%CO2环境35 ℃培养24 h后, 血平板、巧克力平板和NC50均未见细菌生长。后重新涂片, 革兰染色竟未查见细菌; 而同一份血样本行瑞士染色, 可见大量的清晰的较粗大的紫色杆状细菌。但是巧克力平板和血平板继续放置10%CO2环境48和72 h仍未见细菌生长。20日与临床医生联系并告知涂片结果时, 得知患者已于当日死亡。


因大场医院鉴定条件有限, 遂于11月21日将此血培养瓶直接送至长征医院检验科细菌室急性进行分离鉴定。长征医院转种血平板和厌氧血平板(上海科玛嘉公司)分别进行需氧和厌氧培养。厌氧培养24 h生长良好, 涂片查见革兰阴性杆菌。用API20A进行鉴定, 结果为脆弱拟杆菌(ID%为99.99%)。用Rapid Anaerobe ID进行鉴定, 也确认了此结果。该患者在大场医院住院期间, 使用了头孢替安进行间断性的抗感染治疗。

二、讨论

脆弱拟杆菌是一种革兰阴性、杆状、两端钝圆而浓染、有荚膜、无芽胞、无动力的专性厌氧细菌, 分产肠毒素型和非产肠毒素型。脆弱拟杆菌作为人及动物肠道正常菌群的一部分, 主要存在于结肠中。此外, 呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜也可定植生长。

总结本病例样本脆弱拟杆菌的鉴定过程, 得到如下启示:(1)脆弱拟杆菌是一种专性厌氧菌, 但本病例检出的这一株脆弱拟杆菌却在需氧血培养瓶里生长良好。厌氧菌生长需要较低的氧化还原电势, 在含10%CO2空气中的固体培养基上不生长。而导致人体感染的厌氧菌相对耐受氧, 在有氧存在的环境中能生存72 h[2]。本病例中培养的脆弱拟杆菌是在血培养的需氧瓶里生长良好, 而转种到固体培养基上在10% CO2环境中却不生长, 正好印证了这一说法。同时也说明了细菌生长的不确定性, 并不是需氧瓶中一定不会长出专性厌氧菌, 这就提示我们在细菌鉴定的过程中要多方向考虑, 尤其是一些目前尚不具备厌氧菌培养的基层医院, 在仅进行需氧血培养的情况下, 如果血培养瓶报阳, 而转种后在空气环境中不生长, 应考虑有厌氧菌生长的可能, 可以从报阳的需氧瓶中进行厌氧菌的分离鉴定和耐氧试验, 以免耽误治疗。(2)由于脆弱拟杆菌染色的多形性, 此病例血培养瓶报阳后直接涂片行革兰染色镜检, 前后2次, 第1次找到少量细菌, 第2次却没有找到细菌。后来改用瑞士染色的方法清晰地看到了细菌, 从而避免了阳性病例的漏检。(3)此病例血培养中检出厌氧菌, 再次提示了开展厌氧菌培养的必要性。近年来也有研究指出, 厌氧菌菌血症的发生率和死亡率都有潜在升高趋势[3]。由于绝大多数厌氧菌需要厌氧生长环境, 而且需要相对较高的营养条件, 若条件允许, 还是建议采用厌氧血培养瓶进行厌氧菌血培养, 以提高厌氧菌的阳性检出率, 减少漏诊。

脆弱拟杆菌作为一种条件致病菌, 当宿主黏膜受损时, 可侵犯黏膜下层, 引起感染, 也可经血液传播, 引起身体其它器官如肠道、腹腔、肝、肺、脑组织化脓性感染并伴发脓肿和引起急慢性腹泻等。其对结肠癌、直肠癌的发生也有促进作用[1]。大场医院检出的这例患者诊断为结肠癌晚期, 此患者的结肠癌发生原因不明。有研究指出, 脆弱拟杆菌肠毒素(Bacteroides fragilis enterotoxin, BFT)可能有致肿瘤作用[4]。而结肠癌晚期患者结肠黏膜受损导致正常寄居于肠道内的脆弱拟杆菌侵犯黏膜下层引起血流感染的机会也很大。本病例中的患者虽然一直有发热、血象升高的临床表现, 但是由于是癌症晚期患者, 又有脑转移的可能, 所以临床考虑其发热有可能为肿瘤热, 以至于入院前期并没有送检血培养, 而仅仅用了头孢替安作为预防治疗。这例治疗失败的病例提醒我们, 在结肠癌的患者出现发热等感染症状时要考虑到脆弱拟杆菌感染的可能性。脆弱拟杆菌能产生β -内酰胺酶, 对青霉素及第1、2代头孢菌素耐药 。在细菌体外药物敏感性结果出来之前, 可考虑选择对脆弱拟杆菌有效的甲硝唑和亚胺培南等药物进行抗感染治疗, 而且要及时做血培养, 尤其是厌氧培养。